Niedawno rozmawiałem z instruktorem prowadzącym szkolenie o jednym z najskuteczniejszych sposobów na poprawę informacji zwrotnej i zmniejszenie gradientu autorytetu. Osiąga się to poprzez opowiadanie o pomyłkach lub błędach, którą osobiście się popełniło podczas nurkowania, aby pokazać kursantom, że jest się zawodnym i w ten sposób zachęcić kursantów do przekazania informacji zwrotnej, jak instruktor mógłby poprawić swoje wyniki. Dyskutowaliśmy o tym, aż w końcu instruktor oświadczył, że nie uważa, że popełnił błąd, mimo że wynik nie był taki, jakiego oczekiwano.

I wtedy mnie olśniło.

W świecie bezpieczeństwa słowo „błąd” ma konkretne znaczenie. To samo odnosi się do wpadek, pomyłek i naruszeń. Termin „naruszenie” ma bardzo negatywne konotacje, ale jeśli zagłębimy się w przesłanki stojące za „naruszeniem”, szybko zdamy sobie sprawę, że często znajdujemy się w szarej strefie.

Co to jest błąd?

Badania nad bezpieczeństwem zdefiniowały „błąd ludzki” jako składający się z trzech części: wpadek, potknięć i błędów. Poniższy diagram pochodzi z pracy profesora Jamesa Reason’a i pokazuje, gdzie znajdują się poślizgnięcia, przeoczenia i błędy.

Wpadki (Niedopatrzenia w działaniu)

Są to niezamierzone i niekontrolowane działania. Przykładami mogą być: ześlizgnięcie się śrubokrętem i uszkodzenie drewna; skrzyżowanie karabińczyka z innymi karabińczykiem i zablokowanie ich tak, że nie można otworzyć żadnego z nich; użycie przycisku pompowania na inflatorze zamiast przycisku spuszczania powietrza.

Zapomnienia

Zdarzają się, kiedy zapominamy o czymś. Przykładem może być zapomnienie kluczy, kiedy wychodzimy z domu, a drzwi zatrzaskują się za nami; zapomnienie o sprawdzeniu SPG na dole linii opustowej; zapomnienie, w którą stronę jest wyjście z wraku, kiedy nie położyliśmy i nie oznakowaliśmy poręczówki.

Pomyłki

Gdy myślimy, że robimy to, co trzeba, a mimo to postępujemy niewłaściwie. Może to być sytuacja, w której podczas prowadzenia samochodu gdy skręcimy w złą stronę, ponieważ myślami wracamy do swoich wcześniejszych doświadczeń związanych z jazdą tą drogą; przekazanie instrukcji nurkowania dotyczącej nawigacji na wraku i opisanie miejsca wejścia do wraku jako drugiego włazu, a nie trzeciego; uczenie kursanta, jak wykonać konkretną umiejętność w wodzie, ale nasze wyobrażenie o tym, jak uczyć tej umiejętności, jest błędne, ponieważ powoli odeszliśmy od wcześniejszego sposobu szkolenia.

Każdą z powyższych sytuacji uważamy za tak zwany błąd zaniechania, tzn. nie zrobiliśmy czegoś, co powinniśmy (z jakiegokolwiek powodu). Są to „uczciwe błędy”, które zwykle akceptujemy (o ile ich skutki nie są zbyt poważne). Badania wykazały, że jesteśmy bardziej wyrozumiali wobec błędów zaniechania niż błędów popełnionych (opisanych poniżej)

Ogólnie rzecz biorąc, uznajemy, że karanie kogoś za tego rodzaju uczciwe błędy raczej nie pomoże w zmianie zachowań, ponieważ są one częścią ludzkiej natury – wszyscy je popełniamy. Niestety, tendencyjność wyników może negatywnie wpływać na ten proces myślowy. Na przykład, zapomnienie kluczy do domu nie jest wielkim problemem, ale co, jeśli nurek zapomniałby poinformować innego nurka, że nie wymienił przestarzałych czujników tlenowych w swoim CCR, co spowodowałoby, że nurek doznałby zatrucia tlenem i utonął? Zasadniczo zapomnienie jest zapomnieniem i jego skutki nie powinny wpływać na postrzeganie powagi sytuacji…

Naruszenia – łamanie zasad

Przejdźmy teraz do naruszeń. Zazwyczaj definiuje się je jako pewien rodzaj zamiaru złamania zasad dla własnej korzyści i często łączy się je z lekkomyślnością i zaniedbaniem. Są to błędy wykonawcze, a badania wykazały, że jesteśmy znacznie mniej wyrozumiali dla błędów wykonawczych, ponieważ uważamy, że osoby, które je popełniły, powinny były wiedzieć lepiej i stosować zasady. Jednak, jak zobaczymy poniżej, sprawy nie zawsze są tak oczywiste, gdy przyjrzymy się nieco bliżej kontekstowi.

Niezamierzone naruszenie

To sytuacja, w której wydaje Ci się, że przestrzegasz zasad, ale tak nie jest. Są one bardzo podobne do pomyłek, ale w tym przypadku mamy do czynienia z regułą, podczas gdy pomyłki są „normalnym” zachowaniem. Przykładem może być zmiana standardów, której nie byliśmy świadomi. Niestety, prowadziliśmy zajęcia według starych standardów, kiedy coś poszło nie tak, przeprowadzono dochodzenie i to zostało zauważone. Powiadomienie o zmianie standardów trafiło do folderu spamu, więc nie zdawaliśmy sobie z tego sprawy. Innym przykładem może być sytuacja, w której para nurków zostaje rozdzielona w jaskini, jeden (nurek 1) wychodzi, myśląc, że drugi (nurek 2) wybrał inną drogę powrotu na powierzchnię. Okazuje się, że nurek 2 utonął, bo się zgubił i nie wyszedł tak, jak sądził nurek 1.

Naruszenie sytuacyjne lub wyjątkowe

To sytuacja, w której złamano zasady, ponieważ nie jest możliwe wykonanie zadania przestrzegając zasad. Przykładem tego może być sytuacja, w której właściciel centrum nurkowego oświadczył, że trzeba wziąć jeszcze jednego nurka na nurkowanie szkoleniowe, ponieważ inny instruktor odwołał zajęcia z powodu choroby, co spowodowało przekroczenie maksymalnej liczby kursantów na kursie. Kursant ma do zrobienia jeszcze tylko jedno nurkowanie, po którym otrzyma certyfikat. Jest to nurkowanie o niskim ryzyku, więc akceptujemy to zadanie. Poza tym szef zaznaczył, że jeśli tego nie zrobisz, to wielu innych instruktorów czeka, żeby dołączyć do tego centrum nurkowego… Innym przykładem może być zejście poniżej maksymalnej głębokości operacyjnej (MOD) posiadanego gazu, żeby uratować partnera. Świadomie decydujemy, że jedno ryzyko (korzyść) jest lepsze niż strata.

Rutynowe naruszenie zasad

To sytuacja, w której wszyscy łamią zasady, a jak na ironię, przestrzeganie zasad oznaczałoby, zachowanie wyjątkowe. Dzieje się tak przede wszystkim dlatego, że jesteśmy istotami społecznymi i chcemy się podporządkować. Doskonałym tego przykładem jest przekraczanie prędkości na autostradzie. W większości krajów przekraczanie prędkości na autostradzie jest normą, chyba że w pobliżu znajdują się kamery lub policja, wtedy wszyscy przestrzegają prawa. W nurkowaniu może to być przeprowadzenie kontroli przed nurkowaniem, analiza gazów przed nurkowaniem, utrzymanie się w odległości nie większej niż odległość pływania na wstrzymanym oddechu od swojego partnera lub gdy następuje rozdzielenie z partnerem na głębokości i nie szukanie go przez 1 minutę przed wynurzeniem.

Lekkomyślność

Jest to szczególny przypadek i w świecie profesjonalnego bezpieczeństwa zdarza się bardzo rzadko, mniej niż ułamek procenta. Jest to sytuacja, w której naprawdę nie ma żadnej myśli ani troski o wynik. Twierdzę, że w świecie nurkowym to również rzadkość. Jeśli nurek lub instruktor wiedziałby ze 100% pewnością, że stanie się coś złego, prawdopodobnie nie zrobiłby tego, co zrobił.

Ogólny system modelowania błędów (GEMS)

James Reason i Jens Rasmussen wykazali, że błędy mogą wystąpić na każdym poziomie sprawności człowieka:

Oparte na umiejętnościach (Skill-based SB):

poślizgnięcia i braki
zazwyczaj błędy wynikające z nieuwagi lub niewłaściwego ukierunkowania uwagi.

Oparte na zasadach (RB): błędy

zwykle są wynikiem wybrania niewłaściwej reguły.
Powodowane są przez błędne rozumienie tego, co się dzieje, zbyt entuzjastyczne dopasowywanie wzorów, ryzyko związane z częstotliwością i wadliwe reguły.
Oparte na wiedzy (Knoweledge Based – KB): błędy
spowodowane niekompletnym/dokładnym zrozumieniem systemu, tendencją do potwierdzania, nadmierną pewnością siebie, dużym obciążeniem poznawczym, …
Błędy mogą również wynikać z działania na niewłaściwym poziomie:

ludzie niechętnie przechodzą z poziomu opartego na zasadach na poziom oparty na wiedzy, nawet jeśli zasady nie działają!
Jeśli zrozumiemy przyczyny błędów, możemy coś zrobić z warunkami, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo ich wystąpienia. James Reason powiedział: „Nie możemy zmienić warunków funkcjonowania człowieka, ale możemy zmienić warunki, w których człowiek pracuje”.

Co to oznacza dla nas jako nurków?

Po pierwsze, wszyscy popełniamy błędy i większość z nas popełnia również naruszenia w takiej czy innej formie, aby osiągnąć cele i nagrody oraz uniknąć kary lub odpłaty, ponieważ istnieją ciągłe dylematy operacyjne w naszym życiu. Błąd można uznać za niezamierzone odstępstwo od preferowanego zachowania z nieoczekiwanym rezultatem. Należy pamiętać, że preferowane zachowanie może być zgodne z „zasadami” (w zależności od kultury i organizacji) lub nie. Po zdarzeniu, ze względu na tendencyjność spojrzenia wstecz, jesteśmy w stanie określić, gdzie miały miejsce błędy i naruszenia, podczas gdy w czasie rzeczywistym nie są one łatwe do zidentyfikowania, ponieważ gdyby były, zostałyby poprawione i błąd/naruszenie nie miałoby miejsca!

Po drugie, jeżeli skutki są poważne, przyciągają więcej uwagi niż błędy i naruszenia, które nie mają poważnych skutków – jest to tak zwany efekt wyniku. Oznacza to, że nie oceniamy jakości decyzji w danym momencie na podstawie wcześniejszej wiedzy, umiejętności i postawy, ale raczej powagę wyniku. Na przykład, gdy nurek wchodzi na wrak bez liny, zamula go i tonie, jesteśmy bardziej krytyczni niż wtedy, gdy ta sama czynność kończy się powrotem nurka na powierzchnię nieco roztrzęsionego.

Po trzecie, z wyjątkiem lekkomyślności, błędy i naruszenia dają możliwość nauki tym, którzy są w systemie (nurkowie/instruktorzy) i tym którzy za niego odpowiadają (kierownicy centrów nurkowych, sternicy, organizacje szkoleniowe, producenci, władze). W rzeczywistości można spojrzeć na naruszenia jako na okazję do lepszego zrozumienia, jakie zasady obowiązują, dlaczego zostały wprowadzone i jaką wartość dodają osobom w systemie. Co najważniejsze, jeśli zasady są stale łamane, to najprawdopodobniej są to zasady nieskuteczne, skoncentrowane na ochronie systemu lub organizacji, a nie na zapewnieniu bezpieczeństwa jednostkom. Takie podejście nie jest jednak zgodne z tak powszechnym w kulturach zachodnich naciskiem na odpowiedzialność.

Wracamy więc do pierwotnej dyskusji z instruktorem prowadzącym. Błąd to niezamierzone działanie, w którym instruktor wierzył, że postępuje właściwie, ale tak nie było, a pomyłka to niezamierzone odstępstwo od preferowanego zachowania z nieoczekiwanym rezultatem, przy czym preferowane jest zachowanie instruktora. W obu przypadkach istnieją możliwości uczenia się, a jeśli historia jest dobrze opowiedziana, osoby na stanowiskach kierowniczych mogą zwiększyć bezpieczeństwo psychologiczne poprzez obniżenie gradientu autorytetu, a tym samym zwiększyć zakres uczenia się.

Wreszcie, nie da się stworzyć kultury sprawiedliwego traktowania, jeśli nie rozumie się, jak powstają i objawiają się ludzkie błędy w systemie ludzkim/technicznym.

Gareth Lock – „What is a mistake? What is an error? Words have meanings.”