Historia w skrócie, jest taka że Instruktor techniczny nie przeanalizował gazów przed nurkowaniem na 55 m, co spowodowało, że nurek oddychał gazem o pO2 1,8. Przeżył.
Długa historia jest tym, o czym pisałem w zeszłotygodniowym blogu (przeczytaj ją tutaj, bo nie jest to tak proste, jak jest to opisane w pierwszym zdaniu).
Jak można się spodziewać, w sieci toczyły się liczne dyskusje na temat tego wydarzenia. Te, które toczyły się w grupie HF in Diving na Facebooku, różniły się od tych, które miały miejsce poza nią. W grupie na FB uznano, że nurek powinien był przeanalizować swój gaz, ale było wiele powodów, dla których instruktorowi umknęło to z głowy i dlatego warto było podzielić się tą historią, zwłaszcza, że inni w grupie spotkali się z podobnymi sytuacjami. Poza grupą pojawiły się komentarze, że był to kluczowy krok/czynność, a ponieważ został pominięty, powinno się go ukarać. Ponadto przyznanie się do tej historii, a następnie mówienie o niej, uznano za nieprofesjonalne.
Istnieje kilka rodzajów błędów, które ograniczają wyciąganie wniosków ze zdarzeń niepożądanych: ocena z perspektywy czasu, błąd znanego wyniku, błąd istotności wyniku, błąd konfirmacji i podstawowy błąd atrybucji. Zostały one opisane w innych blogach, więc nie będą tu rozwijane, z wyjątkiem jednego – błędu postrzegania zdarzenia z perspektywy czasu. Powodem, dla którego zostanie tu to omówione, jest fakt, że jest to nasza zasadnicza wada, która uniemożliwia nam rozpoznanie złożonego środowiska, w którym działamy, a następnie wyciągnięcie z niego wniosków.
Mądry Polak po szkodzie
Często uważamy, że gdybyśmy mieli taką świadomość, jaką daje nam patrzenie z perspektywy czasu, nie popełnilibyśmy błędów, które popełniamy my lub inni. Z tym stwierdzeniem wiąże się kilka problemów. Po pierwsze, nigdy nie możemy wiedzieć dokładnie, co się wydarzy w przyszłości, dlatego prawdopodobieństwo, że będziemy WIEDZIEĆ, co się wydarzy w przyszłości, nigdy nie wynosi 100%. Inna sprawa, że nawet jeśli wiemy, co PRAWDOPODOBNIE wydarzy się w danej sytuacji, często istnieją inne czynniki, które powstrzymują nas od podjęcia właściwych działań. Uwaga: „słuszność” i „niesłuszność” można tak naprawdę określić dopiero po fakcie, ponieważ większość ludzi stara się postępować słusznie. Postępują racjonalnie w danym miejscu i czasie, opierając się na posiadanych informacjach, presji i bodźcach, którym muszą stawić czoła, a także na obejściach, które opracowali w przeszłości, aby osiągnąć swoje cele. Jest to normalne ludzkie zachowanie.
Ten zmodyfikowany schemat, powstały na podstawie pracy Davida Woodsa i Richarda Cooka, pokazuje, że po zdarzeniu można dokonać tylko jednego wyboru, którego wynik jest „dobry” lub „zły”. Jednak przed zdarzeniem istnieje wiele konkurujących ze sobą celów i wiele potencjalnych wyników – niektóre dobre, niektóre złe. Nie wiemy ze stuprocentową pewnością, co się wydarzy.
Jako przykład tych złożonych interakcji można podać wydarzenia z 2017 r., kiedy to RaDonda Vaught, pielęgniarka z Tennessee, omyłkowo podała lek, co doprowadziło do tragicznej śmierci pacjenta.
Postępowanie wykazało, że istniało wiele czynników o znaczeniu systemowym, które doprowadziły do podjęcia tej „racjonalnej” decyzji przez Vaught. Obejmowały one rozpoznawalne czynniki powodujące powstawanie błędów: presja czasu, wielu pacjentów, automatyczna szafka na leki, która nie była w stanie ich wydać, gdy były potrzebne, inna postać leku, zmęczenie personelu i brak personelu do krzyżowej kontroli wydawania leków. Dyskusje na wielu platformach mediów społecznościowych pokazują, że te czynniki powodujące błędy są obecne w wielu środowiskach, ale dzięki zdolnościom adaptacyjnym i odporności jednostek, w większości sytuacji błędy zostają wychwycone, zanim dojdzie do katastrofalnego zdarzenia. To, co nie jest zaskakujące, ale jednocześnie rozczarowujące, to fakt, że pielęgniarka jest wykorzystywana jako kozioł ofiarny słabości systemowych, zwłaszcza gdy inni specjaliści twierdzą, że obejścia są normą w osiąganiu celów szpitala. W dniu 25 marca 2022 r. została skazana za zaniedbanie i nieumyślne spowodowanie śmierci, za co grozi jej od czterech do ośmiu lat pozbawienia wolności. Pod tym linkiem znajduje się bardzo obszerna relacja z wydarzeń.
Lokalna racjonalność
Incydenty i wypadki mogą umożliwić zrozumienie „lokalnej racjonalności”, ale tylko wtedy, gdy obecna jest kultura sprawiedliwego traktowania, co pozwala na opowiedzenie bogatych w kontekst historii. Historii, które obejmują odstępstwa i dyskusje na temat „zasad”, które zostały złamane. Musimy wyjść poza stwierdzenie „złamali zasady”, jeśli naprawdę chcemy dowiedzieć się, jak doszło do takiego rozwoju wydarzeń.
Nie jestem wielkim fanem wykorzystywania wypadków śmiertelnych w nurkowaniu do wyciągania wniosków, ponieważ towarzyszy im znaczna ilość emocji, zwykle istnieje jakiś proces prawny, który ogranicza ujawnianie informacji, a co najważniejsze, osoba posiadająca najwięcej informacji, za którą stoi „jej” lokalny racjonalizm, zwykle nie żyje, więc nie można zadawać jej pytań. Gdy fatalne wydarzenia są rozstrzygane poza sądem, uczenie się prawie zawsze zostaje przerwane.
Jedną z przyczyn łamania zasad jest kontekst, w jakim działają nurkowie i instruktorzy. Przykładem takiego kontekstu jest poniższy przykład. W zeszłym roku przeprowadziłem krótką ankietę, aby znaleźć przykłady rozbieżności między „pracą wyobrażoną” a „pracą wykonaną”. Wspólnym tematem był problem przeprowadzania kontrolowanych wynurzeń awaryjnych (Controlled Emergency Swimming Ascents – CESAs) podczas zajęć i przestrzegania standardów. Agencja wymaga od uczestników bezpośredniej kontroli nad uczniami. W przypadku zadania, które wymaga indywidualnego nadzoru nad kursantami, można to osiągnąć poprzez obecność DM, asystenta instruktora lub innego instruktora, który będzie pilnował nurków nie wykonujących ćwiczenia. Taka dodatkowa osoba kosztuje, a koszt ten jest następnie przenoszony na kursantów w postaci wyższych opłat za zajęcia.
Co się dzieje, jeśli nie ma tej dodatkowej osoby? Co zrobić, gdy centrum nurkowe nie zapewni takiej osoby lub gdy nastąpi zmiana planów? Co robi instruktor? Czy zostawia ich na brzegu? Co zrobić, jeśli trzeba długo płynąć do miejsca, w którym można wykonać CESA? Jeśli nurkowie są rozdzieleni, jak instruktor radzi sobie z sytuacją awaryjną? Jaka jest temperatura powietrza i wody? Jakie są warunki na powierzchni? Czy kursantów zostawia się na powierzchni czy na dnie? Jeden z instruktorów opisał, że jego Course Director powiedział, że są plusy i minusy obu rozwiązań i że ty (instruktor) musisz zarządzać ryzykiem, ponieważ niewątpliwie będzie musiał to zrobić sam!
Jestem pewien, że wielu z Was, czytając to, stwierdzi, że to nurkowanie nie powinno się odbyć. W tym momencie musimy zastanowić się nad napięciem, które zawsze istnieje między bezpieczeństwem, pieniędzmi i zasobami ludzkimi, a które zostało przedstawione na poniższym schemacie. Nie wiemy, gdzie znajduje się linia wypadku, więc zastosowano margines błędu. (str. 7, sekcja 6 niniejszego dokumentu wyjaśnia to bardziej szczegółowo).Bezpieczeństwo NIGDY nie może być dla firmy priorytetem numer jeden przez cały czas. Gdyby tak było, firma zbankrutowałaby. Na tym właśnie polega zarządzanie ryzykiem. Zarządzanie ryzykiem w nurkowaniu polega na radzeniu sobie z niepewnością, ponieważ twarde, wymierne dane nie są dostępne.
Wzorce i uprzedzenia
To wszystko prowadzi nas do dalszych uprzedzeń i dopasowywania wzorców. Radzimy sobie z niepewnością, próbując dopasować poprzednie doświadczenia do tego, co widzimy teraz, oraz do celów, które musimy osiągnąć. Cele te obejmują utrzymanie pracy, zadowolenie kursantów, zapewnienie „bezpieczeństwa” i zachowanie naszych własnych wartości.
Jeśli w przeszłości nic nie poszło źle, mamy tendencję do uważania, że nic złego nie stanie się w przyszłości. Jeśli zaczynamy odchodzić od standardów i nic się nie dzieje, trudniej jest uzasadnić, dlaczego te standardy obowiązują, zwłaszcza jeśli zostaliśmy nagrodzeni za pozytywne wyniki, a nie doszło do wypadku.
Jeśli kursanci dobrze się bawią, czują, że czegoś się nauczyli i osiągnęli pozytywny rezultat, to prawdopodobnie wrócą i wydadzą więcej pieniędzy w Ventrum Nurkowym. Jeśli nie zauważą „jakości”, bo wszystkie centra nurkowe wydają się takie same, ale różnią się ceną, to prawdopodobnie wybiorą najtańsze. Są nowicjuszami, a więc są przykładem efektu Dunninga-Krugera – nie wiedzą, czego nie wiedzą, a co gorsza, nie wiedzą, że nie wiedzą.
Co się stanie, gdy coś pójdzie nie tak?
Zastanówmy się teraz, co się stanie, jeśli coś pójdzie nie tak. Osoby z wewnątrz i spoza zdarzenia dokładniej przeanalizują, co się stało. Wewnątrz odnosi się do pracowników centrum nurkowego lub personelu projektu. Na zewnątrz – media społecznościowe, prawnicy, organy ścigania i regulatorzy (np. OSHA, Worksafe lub HSE).
Złe” dochodzenie koncentruje się na nieprzestrzeganiu przepisów i przybliżonych przyczynach oraz przypisuje winę za nieprzestrzeganie standardów lub zasad. Natomiast „dobre” dochodzenie przyjrzałoby się „normalnej” pracy, kontekstowi, w jakim działa centrum nurkowe lub instruktor, presji handlowej i czasowej, jakości informacji i wytycznych, jakimi dysponują i łatwości dostępu do nich, temu, w jaki sposób zwykle pokonuje się lukę między „pracą wyobrażoną” a „pracą wykonaną”, aby zapobiec wypadkom/incydentom, oraz w jaki sposób zdolność do bezpiecznego działania została naruszona w tym konkretnym przypadku.
Nie musi dojść do wypadku, aby połączyć kropki!
Najważniejsze jest to, że można sprawdzić, jak wygląda „normalność” bez konieczności ulegania wypadkom. Do tego potrzebna jest organizacja ucząca się, która chce szukać możliwości zmian, które uwypuklają różnice między „pracą wyobrażoną” a „pracą wykonaną”. Co robią instruktorzy, aby dynamicznie zarządzać ryzykiem, gdy nie mogą działać w ramach standardów. Co robi centrum nurkowe, aby poradzić sobie ze źle przygotowanymi klientami. Jakie wzorce, wskazówki i tropy stosują doświadczeni nurkowie lub instruktorzy, aby zauważyć, że dzieje się coś złego i zapobiec temu na samym początku?
Jeśli już dojdzie do niepożądanego zdarzenia, jak zamierzasz na nie spojrzeć? Z perspektywy czasu, łącząc kropki na bieżąco i ulegając tendencji do potwierdzania, czy z perspektywy nurka/instruktora, aby ustalić, jaki to miało sens i jakie warunki były obecne? Jeżeli warunki powodujące błędy są obecne, to powinniśmy się nimi zająć, zanim skupimy się na błędzie nurka/instruktora. Zajęcie się systemem przyniesie więcej korzyści niż ukaranie jednostki. Dostępne jest więcej informacji na temat wyciągania wniosków z niezamierzonych zdarzeń.
