Rozważmy następujący przykład:
Pracuję w wielu różnych dziedzinach, ucząc ludzi zarządzania ryzykiem i umiejętności podejmowania krytycznych decyzji, gdy działają w zespołach osiągających wysokie wyniki. Dziedziny te obejmują sport, nurkowanie wojskowe i naukowe, a także budownictwo, energetykę, służbę zdrowia oraz sektor naftowy i gazowy. Widoczna jest różnica w sposobie zarządzania ryzykiem, zwłaszcza jeśli chodzi o to, co się dzieje, gdy ryzyko się urzeczywistnia i pojawia się zagrożenie prowadzące do szkody (straty materialne, obrażenia ciała lub śmierć).
Nurek jest niezależnym divemasterem (DM) i pracuje dla centrum nurkowego. Poproszono go o poprowadzenie nurkowania na trasie, gdzie dno morskie znajduje się na głębokości 42 m (125 stóp), a góra wraku na głębokości 30 m (100 stóp). Wyjazd ten jest reklamowany jako „nurkowanie rekreacyjne”. Na wyjazd zgłasza się wielu nurków z innego klubu/ośrodka nurkowego, którzy przyjeżdżają z nitroksem 32%, ponieważ centrum nurkowe poinformowało ich, że jest to gaz akceptowalny dla tego nurkowania. Warto zauważyć, że tego dnia wysokie pływy spowodowały, że góra wraku znajdowała się bliżej 33-34 m (112 stóp), a dno morskie 45-46 m (151 stóp).
- Co zrobi DM?
- Jak powinien poradzić sobie z tą sytuacją?
- Jak zarządzać ryzykiem?
Jestem pewien, że macie już kilka pomysłów. Jestem przekonany, że większość z nich będzie dotyczyła maksymalnych limitów pO2 i ryzyka wystąpienia zatrucia tlenem (32% pO2 1,4 na 33m/100ft), inni mogą myśleć, że nurkowie są certyfikowani, więc mogą robić, co im się podoba, jeszcze inni mogą sugerować, żeby nurkowie pozostali na górze wraku i nie przekraczali pO2 1,4 na 33m, a jeszcze inni mogą mówić o tym, że DM powinien wycofać się z akcji, jeśli centrum nurkowe dopuści nurków do nurkowania z tym gazem.
Zanim jednak przejdę do powyższego przykładu i podam nieco więcej szczegółów na temat tego, co by się stało, gdyby ryzyko się zmaterializowało, musimy wyjaśnić pojęcia ryzyka, zagrożenia, bezpieczeństwa i bezpieczeństwa.
Zagrożenie, ryzyko, zabezpieczenia i bezpieczeństwo
Zagrożenie: Coś, co spowoduje szkody (obrażenia lub śmierć) lub straty materialne. W nurkowaniu może to być brak gazu oddechowego, niekontrolowane wynurzenie, utrata kontroli pływalności itp. Zagrożenie jest czymś namacalnym, a nie prawdopodobieństwem.
Ryzyko: prawdopodobieństwo wyrządzenia szkody w przypadku napotkania zagrożenia. (Może być także korzyścią, np. szansą). Ryzyko składa się z dwóch części – prawdopodobieństwa i dotkliwości.
Zabezpieczenie: bycie zabezpieczonym przed szkodą lub ryzykiem.
Bezpieczeństwo: stan bycia bezpiecznym od doznania lub spowodowania krzywdy, zranienia lub straty.
Podkreślanie tych definicji może wydawać się skupianiem się na semantyce, ale są to ważne pojęcia, jeśli chodzi o działanie w środowisku zawodowym, gdzie istnieją prawne wymogi lub zapisy zobowiązujące do zarządzania ryzykiem na poziomie „tak niskim, jak to praktycznie możliwe” lub „tak dalece, jak to praktycznie możliwe”. Są to terminy brytyjskiego Health and Safety Executive (HSE), a OSHA (organizacje odpowiedzialne za nadzorowanie bezpieczeństwa pracy) prawdopodobnie ma coś podobnego.
Czy nurkowanie jest niebezpieczne?
Używając powyższej definicji, możemy zauważyć, że nurkowanie jest technicznie niebezpieczne, ponieważ nie jesteśmy wolni od krzywdy czy ryzyka, ponieważ zawsze istnieje pewne prawdopodobieństwo, że podczas nurkowania napotkamy na niebezpieczeństwo.
Jednak w naszym życiu zawsze radzimy sobie z ryzykiem – od przechodzenia przez jezdnię po dojazd do pracy – i dlatego istnieje akceptowalny poziom ryzyka, który osobiście jesteśmy skłonni zaakceptować, ponieważ korzyści z wykonania danej czynności są większe niż nasze postrzeganie (lub rzeczywistość) niekorzystnego skutku ryzyka. Zauważmy, że ta akceptacja w większości przypadków nurkowania odbywa się na poziomie osobistym.
Na nasze postrzeganie ryzyka i jego akceptowalnego poziomu ogromny wpływ mają uprzedzenia poznawcze i heurystyki (skróty myślowe). Nie jesteśmy w stanie dokładnie obliczyć liczb dla każdej sytuacji, więc przyjmujemy założenia oparte na wcześniejszych doświadczeniach. Jednak im bardziej osobiste i emocjonalne jest dane doświadczenie, tym większą ma ono wagę, nawet jeśli jest mało prawdopodobne ze statystycznego punktu widzenia. To właśnie było tematem prezentacji, którą wygłosiłem na targach Eurotek w 2018 roku i podobnej na DEMA w 2018 roku, na temat tego, jak naprawdę podejmuje się decyzje w warunkach niepewności.
Samodzielne nurkowanie
Kiedy idziemy nurkować samodzielnie, ciągle robimy założenia dotyczące tego, co może się wydarzyć (pozytywne i negatywne). Stale snujemy „uśrednione przypuszczenia” na podstawie naszego szkolenia, osobistych doświadczeń, tego, co przeczytaliśmy i usłyszeliśmy. W większości przypadków nasze założenia się potwierdzają (bo nic nie idzie źle) i robimy dalej to, co robimy. To jest normalne ludzkie zachowanie. Można by je uznać za samozadowolenie, którego definicja brzmi: „poczucie cichej przyjemności lub bezpieczeństwa, często przy braku świadomości jakiegoś potencjalnego niebezpieczeństwa, wady lub tym podobnych”.
W zależności od tego, jaki jest cel nurkowania, czasami jesteśmy skłonni przesunąć te granice i przekroczyć wcześniejsze akceptowalne poziomy, np. przekroczyć MOD gazu, żeby zobaczyć nową część wraku, zakończyć nurkowanie z mniejszą niż minimalna określona ilością gazu, bo patrzyło się na nowe gatunki, przekroczyć limit dekompresji przewidziany podczas szkolenia… Ciągłe robienie tego jest znane jako normalizacja dewiacji, termin ukuty przez Diane Vaughan w jej książce „The Challenger Launch Decision”, gdzie stopniowo zmniejszamy marginesy bezpieczeństwa, których nauczyliśmy się wcześniej, bo nic złego się nie stało. Nagrane przeze mnie wideo wyjaśnia to nieco bardziej szczegółowo. (Więcej o normalizacji dewiacji w moim artykule)
Jeśli ryzyko się zmaterializuje, skutkiem może być uszkodzenie sprzętu, obrażenia ciała lub nasza śmierć. My jako jednostki (potencjalnie) ucierpielibyśmy, ale są też inni, których powinniśmy brać pod uwagę, gdy przekraczamy granice.
- Ci, którzy są zaangażowani w akcję ratunkową.
- Rodzina i przyjaciele, których zostawimy, którzy będą za nami tęsknić lub będą nas opłakiwać.
Tak więc nie tylko my ponosimy ryzyko, gdy napotykamy na niebezpieczeństwo, ale także inni są emocjonalnie poszkodowani w tym procesie.
W przykładzie DM opisanym na początku osobisty poziom akceptowalnego ryzyka jest tylko częścią równania, które należy wziąć pod uwagę. Drugą częścią jest bycie częścią profesjonalnej operacji nurkowej.
Nurkowanie zawodowe – tzn. wiąże się z jakąś formą wynagrodzenia
Teraz zastanówmy się, co się dzieje, gdy nurkowie są częścią organizacji zawodowej lub są w pracy i ryzyko się urzeczywistnia. Wiele z kwestii poruszonych powyżej jest nadal aktualnych, ale dochodzą do tego dodatkowe ryzyka, takie jak ryzyko utraty reputacji czy ryzyko sporu sądowego. Nie tylko profesjonalista musi brać to pod uwagę, ale także organizacja nurkowa.
Należy pamiętać, że od profesjonalistów oczekuje się, że będą mieli obowiązek dbania o swoich klientów i zarządzania ryzykiem w ich imieniu na akceptowalnym poziomie. Używanie formularzy zrzeczenia się odpowiedzialności w pewien sposób przenosi ryzyko na klienta, jednak zaznaczenie formularza, który mówi (parafrazując) „rozumiesz ryzyko i akceptujesz je”, nie oznacza, że większość nurków rzeczywiście rozumie ryzyko, ponieważ nie mają pojęcia, w jaki sposób podejmują tę decyzję. Zaznaczenie pola na formularzu jest w dużej mierze pod wpływem emocji, a nie logiki, ponieważ konsekwencje niepodpisania formularza oznaczają, że nurek nie nurkuje! Mając na koncie 10 nurkowań, byłem właśnie takim nurkiem. Jako nurek OW w San Diego podpisałem dodatkowe formularze odpowiedzialności, które pozwoliły mi nurkować na 30 m na Wreck Alley, w miejscu, w którym nie miałem prawa być, zwłaszcza gdy moje wypożyczone BCD miało drobny problem…
W tym scenariuszu jest wiele szarych stref.
- Jaka jest rola DM?
- Czy jest on przewodnikiem, czy kimś, kto ma zapewnić bezpieczeństwo tym, którzy są mniej doświadczeni?
- Kto powiedział nurkom, by napełnili butlę 32%?
- Czy centrum powiedziało nurkom, jakie będą maksymalne i „użyteczne” głębokości podczas nurkowania?
- Czy nurkowie powiedzieli, że planują nurkowanie na 32%?
- Dlaczego to się różni od nurkowania na ścianie na Karaibach?
Każdy nurek powinien być odpowiedzialny za swoje działania i zarządzać własnym ryzykiem. A co, jeśli nie wiedzą, czego nie wiedzą?
Przeszukałem szybko strony PADI w poszukiwaniu wymagań certyfikacyjnych dla wzbogaconego tlenem powietrza, żeby sprawdzić, czy kurs EANx uprawnia do używania różnych mieszanek nitroksowych, np. 28%, która byłaby „lepszym” gazem do tego nurkowania. Mimo że certyfikacja obejmuje do 40%, oryginalne pakiety dla członków załogi były przygotowane na 32% i 36%, a na wszystkich blogach wymienia się korzyści płynące z 32%. To może prowadzić do założenia, że certyfikacja jest tylko dla 32%.
Nurkowanie na ’42m’
Co więc powinien zrobić DM?
Moje pytanie do DM dotyczy nie tyle tego, co powinien zrobić, ale raczej tego, jak klub racjonalizuje sytuację i jak zamierza poradzić sobie z ryzykiem, gdy się ono urzeczywistni. Jak zostanie potraktowany DM? Czy OSHA zainteresuje się problemami DM? Może zadać pytanie: „Jeśli DM miał obawy, to dlaczego nic nie powiedział?”. Kto jest teraz właścicielem ryzyka? A może raczej kto jest właścicielem skutku?
Spór sądowy
Nienawidzę tej całej kwestii sporów sądowych.
Po części dlatego, że odpowiedź brzmi: „ubezpieczenie chroni nas” (organizację), ale nie wskrzesza martwego nurka, a po części dlatego, że kiedy dochodzi do sporu, nie można wyciągnąć wniosków z warunków powodujących błędy, ponieważ nie opowiada się historii o tym, jak to miało sens dla osób zaangażowanych. Aby uczenie się naprawdę miało miejsce, aby można było zidentyfikować różnicę między „pracą wyobrażoną” (tym, co jest zapisane) a „pracą wykonaną” (tym, co jest faktycznie wykonane), trzeba opowiedzieć całą historię, łącznie z tym, gdzie reguły były naginane, modyfikowane i łamane, by wykonać zadanie, i wypełnić luki. Luki nie są skutecznie usuwane przez dodawanie kolejnych wymogów zgodności, ale przez zrozumienie napięć istniejących w systemie i uznanie, że istnieje potrzeba edukacji i zmiany.
Istnieją zasady, których należy przestrzegać, rozumiem to. Jednak zasady same w sobie nie tworzą bezpieczeństwa. Tworzą strukturę, która pozwala stworzyć bezpieczne środowisko działania, a to ludzie tworzą bezpieczeństwo, równoważąc ryzyko, cele i ograniczenia. Jeśli zasady są konsekwentnie łamane, by osiągnąć cel, powinniśmy się zastanowić, dlaczego tak się dzieje, a nie próbować dalej ślepo je egzekwować lub dodawać kolejne zasady.
Czarno-białe odpowiedzi
W nurkowaniu jest bardzo mało czarnych i białych sytuacji. Na nasze postrzeganie i tolerancję ryzyka (lub niepewności) duży wpływ mają emocje i uwarunkowania poznawcze. Możemy zdecydować się na nurkowanie lub nie, ale pamiętajmy, że wiele „wyborów”, których dokonujemy, to nie są wybory aktywne, ale podświadomie oparte na tym, czy coś złego wydarzyło się wcześniej lub czy ktoś z autorytetów sugeruje lub zgadza się z twoim pomysłem. Liderzy, zważywszy, że wszyscy profesjonaliści są na stanowiskach przywódczych, wywierają wpływ na tych, którzy mają mniejsze doświadczenie i wiedzę.
Nurkowanie może być pełne przygód. Nurkowanie może być świetną zabawą. Pamiętajmy jednak, że nurkowanie jest z natury niebezpieczną aktywnością.
Gareth Lock, Nov 16, 2020
’Who owns the risk in diving when something goes wrong?’
