„Obwinianie jest wrogiem bezpieczeństwa” – przechodząc od obwiniania do uczenia się

"Obwinianie jest wrogiem bezpieczeństwa" - przejście od obwiniania do nauki
„Obwinianie jest wrogiem bezpieczeństwa” – przejście od obwiniania do nauki

Wszyscy popełniamy błędy – robimy coś niewłaściwego, myśląc, że jest to właściwe. Wszyscy czasem się pomylimy – zrobimy coś, czego nie zamierzaliśmy zrobić. Wszyscy miewamy luki w pamięci – zapominamy o czymś pod wpływem chwili. Każdy z nas łamie w swoim życiu jakieś zasady, często dlatego, że widzimy, iż nagroda lub potrzeba przewyższa potencjalne konsekwencje.

Błędy, pomyłki i luki w pamięci są klasyfikowane jako różne rodzaje „błędów ludzkich”. Opisują one normalną zmienność naszych działań, na którą wpływa wiele czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Czynniki takie jak wyszkolenie, doświadczenie, presja czasu, presja społeczna, łatwość zrozumienia zadania lub wytycznych dotyczących nurkowania, a nawet łatwość, z jaką możemy korzystać z naszego sprzętu nurkowego, np. komputera nurkowego. Co ważne, nigdy nie możemy z całą pewnością stwierdzić, że wiedzieliśmy, że popełnimy błąd. Gdybyśmy wiedzieli przed zdarzeniem, nie wykonywalibyśmy tej czynności lub zmienilibyśmy coś, aby do takiego zdarzenia nie doszło.

„Gdybym wiedział wtedy, to co wiem teraz!”

Wiedziałem…

Gdybym wiedział, że popełnię błąd, np. źle nauczę czegoś na zajęciach, przeczytałbym jeszcze raz instrukcje lub podręcznik, żeby to zrozumieć.

Gdybym wiedział, że popełnię jakąś pomyłkę, np. zapnę na krzyż karabińczyk na D-ringu i zakleszczę go, zrobiłbym to wolniej i skupiłbym się na tej konkretnej czynności, nie zajmując się innymi rzeczami.

Jeśli wiedziałbym, że o czymś zapomnę, np. o przeoczeniu o-ringu, użyłbym listy sprawdzającej i zaznaczałbym poszczególne elementy na bieżąco.

W każdym z tych przypadków możemy tak naprawdę zaklasyfikować coś jako „błąd” dopiero po fakcie, ponieważ posługujemy się rozumowaniem „kontrfaktycznym„, czyli wyrażeniem „mógłbym, zrobiłbym gdybym”. Dlatego stwierdzenie, że ktoś popełnił błąd i to przyczyniło się do wypadku, może być technicznie poprawne, ale ma niemal zerową wartość dla poprawy naszych wyników i bezpieczeństwa. Mówienie, że przyczyną wypadku jest błąd człowieka, jest tak samo użyteczne, jak mówienie, że spadające jabłko jest skutkiem grawitacji.

Złamali zasady, ale dlaczego?

Naruszanie zasad bezpieczeństwa może być zamierzone, ale często powodem takiego postępowania jest to, że ryzyko zostało „ocenione” jako korzystne dla danej sytuacji, projektu, centrum nurkowego czy organizacji szkoleniowej i dlatego warto je podjąć. To dlatego w niektórych obszarach bezpieczeństwa naruszenia są nazywane „zachowaniami ryzykownymi”. Badania Denham Phipps z udziałem anestezjologów pokazały jednak, że warunki, które prowadziły do łamania zasad, miały związek z:

  • Regułą. Kto ją napisał, jaka jest jej wartość dodana, jakie jest prawdopodobieństwo, że zostaną przyłapani i jakie będą konsekwencje, jeśli sprawy potoczą się źle.
  • Anestezjologiem. Jego postawy, pozycji w organizacji, zachowań rówieśniczych/społecznych.
  • Kontekstem. Presja czasu, łatwość wykonania zadania zgodnie z regułą i konfiguracja sprzętu.
Fakt <-> Wiara, uprzedzenia poznawcze

Uprzedzenia które ograniczają uczenie

Kiedy obserwujemy, jak ktoś inny robi coś, co kończy się niekorzystnym zdarzeniem, na przykład zgubieniem się, gwałtownym wynurzeniem, brakiem gazu, zranieniem siebie, zranieniem kursanta lub czyjąś śmiercią, często jesteśmy narażeni na szereg uprzedzeń, które ograniczają nasze możliwości uczenia się.

  • Postrzeganie siebie z perspektywy czasu. Efekt „wiedziałem o tym od zawsze”. Wierzymy, że przewidzielibyśmy rozwój wydarzeń i coś byśmy z tym zrobili.
  • Skłonność do patrzenia na wynik. Nie wiążemy jakości decyzji z wynikiem, jaki osiągnęliśmy. Często nie zastanawiamy się nad doświadczeniem i wiedzą nurka lub instruktora, który podjął decyzję. Zakładamy, że mieli oni jasną głowę, wiedzę i doświadczenie, a więc musieli przeoczyć to, co oczywiste. Nie bierzemy pod uwagę kontekstu.
  • Skłonność do oceniania poprzez pryzmat dotkliwości skutków. Im poważniejszy jest wynik, tym surowiej oceniamy sytuację. Nurek, któremu zabrakło gazu tuż po wynurzeniu, zostanie oceniony surowiej niż ten, który wypłynął na powierzchnię poniżej minimum, a ten z kolei zostanie oceniony surowiej niż ten, który wypłynął na powierzchnię z prawidłową ilością gazu. Mimo, że ten ostatni nurek w ogóle nie monitorował swojego manometru podczas nurkowania.
  • Podstawowy błąd atrybucji. Będziemy zwracać uwagę na czynniki osobiste lub indywidualne (lenistwo, brak umiejętności, złe nastawienie, brak uwagi…), zanim przyjrzymy się czynnikom zewnętrznym (obciążenie pracą, widoczność, prąd, presja społeczna, jakość sprzętu, doświadczenie…) jako przyczynie. Często chcemy przypisać winę jednostce, a nie kontekstowi, ponieważ używamy tego jako formy samoobrony. „Jeśli będę mógł skupić się na nich i ich braku kompetencji, a wiem, że są inni niż ja, to nie popełnię tych samych błędów”. Może wydawać się to banalnie proste, ale tak właśnie jest, a jednocześnie większość uprzedzeń jest prosta!

Zamiast przyjrzeć się kontekstowi, w jakim miało sens to, co te zrobiły, uprzedzenia te często prowadzą nas do obwiniania osób i związanych z nimi czynników osobistych, umiejętności i ich cech osobowościowych. Nawet gdy ludzie łamią „zasady”, często mają racjonalne powody wynikające z kontekstu, w jakim się znaleźli. Zatrzymanie się podczas dochodzenia na stwierdzeniu „złamali zasady” nie pomoże nam zrozumieć powodów, dla których te zasady zostały złamane.

Jeśli weźmiemy pod uwagę, że to właśnie te przekonania wpływają na sposób zarządzania bezpieczeństwem w nurkowaniu, możemy zrozumieć, dlaczego powstają zalecenia po wypadkach nurkowych: naprawić człowieka, bo jest on oczywistą wadą systemu. Jeśli uda nam się zająć się „czarnymi owcami”, to bezpieczny system, który zaprojektowaliśmy i wdrożyliśmy, będzie nadal bezpieczny. Zastanówmy się nad tym, że działania związane z zarządzaniem bezpieczeństwem wynikają bardziej z atrybucji niż z rzeczywistych przyczyn, a błąd ludzki nie jest przyczyną, jest symptomem lub wskazówką, że istnieją problemy w szerszym kontekście.

Ale co z ich zachowaniem?!

Powinniśmy wziąć pod uwagę, że przypisywanie odpowiedzialności za przyczynę w odniesieniu do danej osoby i obwinianie to nie to samo. W teorii atrybucji wina zakłada, że zachowanie było nieodpowiednie, nieuzasadnione lub celowe. Dlatego, choć wina jest szczególnym przypadkiem wyjaśnień przyczynowości, przypisanie odpowiedzialności za wypadek skoncentrowane na osobie („ona dotknęła go jako ostatnia”) nie musi wiązać się z winą. Zachowanie/działanie jednostki może być postrzegane jako przyczyna wypadku nawet wtedy, gdy nie przypisuje się temu zachowaniu/działaniu złej woli czy zamiaru wyrządzenia szkody.

Często skupiamy się na działaniach jednostki, bo widzimy je natychmiast, ale nie widzimy, jak rozwijają się sytuacje lub problemy organizacyjne, bo ich urzeczywistnienie zajmuje więcej czasu. Powinniśmy też rozważyć przypisanie sprawstwa („upuścili butlę” vs „butla upadła”).

Przyczyna? Człowiek!

Nie jest błędem stwierdzenie, że czyjeś zachowania/działania przyczyniły się do wypadku. Ludzie i ich zmienne działanie mogą być uważane za czynniki przyczyniające się do wydarzeń, które pojawiają się z czasem, ale przypisywanie im bezpośredniej i jedynej przyczyny jest obarczone ogromnym błędem.

Oznacza to, że musimy przyjąć inne podejście do „badania” incydentów i wypadków nurkowych, jeśli chcemy się czegoś nauczyć. Musimy spojrzeć szerzej niż tylko na przyczyny bezpośrednie, działania i decyzje, które miały miejsce w ciągu poprzedniego dnia lub kilku dni. Musimy patrzeć w górę i na zewnątrz, a nie w dół i do środka. Większość wypadków nurkowych badana jest przez trzy „grupy”: organy ścigania w poszukiwaniu działań przestępczych, zespoły prawne w poszukiwaniu pozwów sądowych oraz organy regulacyjne, np. OSHA, HSE czy WorkSafeXX w poszukiwaniu zgodności z przepisami. W wielu przypadkach organy te nie są zainteresowane prawdziwą wiedzą, szukają raczej nieprzestrzegania przepisów lub znamion przestępstwa, co prowadzi do nałożenia kary.

Są też jednak inni sędziowie! Prawie wszystkie (poważne) wypadki nurkowe trafiają w jakiś sposób do mediów społecznościowych. Niestety, prowadzi to do sytuacji, w której obserwatorzy i współuczestnicy stają się sędziami, ławą przysięgłych i katami, ponieważ prawdziwe historie rzadko zostają opowiedziane, a my padamy ofiarą uprzedzeń opisanych powyżej. Często winą obarcza się instruktora, nurka lub „agencję”, nie rozumiejąc, jak naprawdę rozwinęła się sytuacja. Jeśli nie rozumiemy sytuacji, jak możemy ją poprawić w przyszłości.

Przechodząc od obwiniania do uczenia się

Istnieje kilka ogólnych technik, których możemy użyć, by lepiej zrozumieć, co się stało w danym wydarzeniu.

Po pierwsze, starajmy się określić lokalną racjonalność. Z perspektywy czasu coś może wydawać się nieracjonalne. Jeśli jednak jesteśmy w stanie zrozumieć, jaki sens miało to, co zrobiono, lub jakie warunki sprawiły, że była to „najlepsza” decyzja, jesteśmy na dobrej drodze do ograniczenia obwiniania. Często patrzymy wstecz, kierując się uprzedzeniami, szukając „złych decyzji” za „złymi decyzjami” i ulegając tendencji do potwierdzania, gdy je znajdujemy. A gdybyśmy spróbowali zrozumieć, jakich „dobrych wyborów” dokonywali ludzie i jaki to miało sens? Co by się stało, gdybyśmy zastanowili się, pod jaką presją oni się znajdowali, jakie oni mieli wyszkolenie i z jakich modeli mentalnych oni używali? Postawmy się w ich sytuacji. Jeśli raport, który czytamy, prowadzi nas do myślenia „ja bym tak zrobił”, to jest to dobry raport edukacyjny.

Po drugie, gdy tylko słyszymy określenia kontrfaktyczne (powinni byli, mogliby, chcieliby, nie udało im się…), przyjrzyjmy się przyczynom tych decyzji. Czy nasze doświadczenia i uprzedzenia zaciemniają te decyzje, czy też naprawdę rozumiemy, o co chodzi, bo rozmawialiśmy z osobami, których one dotyczą?

Niestety, ta potrzeba określenia lokalnej racjonalności jest powodem, dla którego wypadki śmiertelne nie są, moim zdaniem, najlepszym sposobem uczenia się. Nie możemy zapytać najważniejszej osoby, jaki sens miało dla niej to, co zrobiła. Zwykle jest też dużo emocji i żalu, które zaciemniają racjonalne myślenie.

Uczenie się na niezamierzonych efektach

Mamy mnóstwo danych na temat skutków zdarzeń niepożądanych, ale niewiele z nich dotyczy warunków, uprzedzeń poznawczych i nietechnicznych aspektów zdarzenia. To się zmieni w 2022 roku, kiedy The Human Diver uruchomi pierwszy kurs poświęcony prowadzeniu dochodzeń skoncentrowany na nauce.

Obecny plan składa się z około 2,5-godzinnego szkolenia wstępnego online, które ma na celu zapoznanie z podstawową teorią. Następnie dwudniowe warsztaty twarzą w twarz lub 5 x 3,5-godzinne warsztaty online prowadzone przez dwa tygodnie. Warsztaty te będą dotyczyły tego, jak rozwija się „badanie”, jakie zadania należy wykonać, a następnie dostarczą praktycznych narzędzi do spojrzenia na wydarzenie z perspektywy uczenia się. Rezultatem dochodzenia są produkty edukacyjne, które spełniają różne wymagania nurków, instruktorów, pracowników agencji, pracowników prawnych i przepisów. Po zajęciach będzie trzeba również wykonać pewną pracę, aby utrwalić zdobytą wiedzę.
Pierwsze dwa zajęcia mają się odbyć w maju 2022 roku. Jeden online (5 dni między 30 kwietnia a 12 maja) i jeden twarzą w twarz (21-22 maja, Wielka Brytania). Więcej szczegółów wkrótce, ale jeśli chcesz wysłać mi wiadomość, by wyrazić zainteresowanie, wejdź na stronę

Lektura dodatkowa

Comments are closed.